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Sichere Infusionstherapie
 
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Medikationsfehler

Definition

Ein Medikationsfehler ist ein Fehler bei der Verordnung, Ausgabe oder Anwendung eines Arzneimittels, unabhängig davon, ob ein solcher Fehler nachteilige Konsequenzen hat oder nicht [1-5].

Parenterale Medikationsfehler sind ein hohes Sicherheitsrisiko auf Intensivstationen und eines der Hauptprobleme der Gesundheitsversorgung6-8. Medikationsfehler führen in einer bereits kritisch kranken Population nachweislich zu erhöhter Morbidität und Mortalität9. Valentin et al. zeigten in ihrer vor kurzem veröffentlichten multinationalen nicht-interventionelle Querschnittsstudie auf, dass Medikationsfehler unabhängig vom untersuchten Land, der Konzeption von Intensivstationen und der Struktur des Gesundheitssystems ein generelles Muster aufweisen10. Laut dem US-Institute of Medicine ist in Kliniken “bei einem typischen Patienten pro Tag ein Anwendungsmedikationsfehler anzunehmen”11.

Begriff Beschreibung* Beispiel
Gesundheitliche Schädigung durch
Unerwünschtes Ereignis (UE) Jede Gesundheitsstörung bei einem Patienten
unter Behandlung mit einem Arzneimittel,
unabhängig vom Kausalzusammenhang 12
Traumatischer Tod unter der Einnahme von
Lovastatin
Unerwünschte Arzneimittelwirkung
(UAW)
Gesundheitsstörung in direktem Kausalzusammenhang
mit einem Arzneimittel in normaler
Dosierung12
Durch Metoprolol ausgelöste dekompensierte
Herzinsuffizienz
Unerwünschtes Arzneimittelereignis
(UAE)
Gesundheitsstörung in Zusammenhang mit
Arzneimitteltherapie14,15
Hämatom infolge Tirofiban-Überdosierung
Mögliche gesundheitliche Schädigung durch
Medikationsfehler Fehler bei der Verordnung, Ausgabe oder
Anwendung eines Arzneimittels, unabhängig
davon, ob ein solcher Fehler nachteilige
Konsequenzen hat oder nicht1-5
Bei der Verlegung auf die internistische Station
wurde die Verordnung von Prednisolon nicht
erneuert
Keine gesundheitliche Schädigung
Mögliches unerwünschtes
Arzneimittelereignis
Umstände, unter denen die Anwendung eines
Arzneimittels zu einer Gesundheitsstörung
hätten führen können, aber keine Gesundheitsstörung
des Patienten entstand13
Patient erhielt Felodipin, das einem anderen
Patienten verordnet worden war, erlitt aber
keinen Blutdruckabfall

Beziehung zwischen den Schlüsselbegriffen